Medikamentenoptionen für Typ-2-Diabetes mit Dr. Diana Isaacs
Diana Isaacs, PharmD, BCPS, BCACP, BC-ADM, CDCES, ist Apothekerin mit Zertifizierungen in Pharmakotherapie, ambulanter Pflege und fortgeschrittenem Diabetesmanagement. Sie erhielt 2020 die Auszeichnung ADCES Educator of the Year” (Ausbilderin des Jahres) und ist Koordinatorin des Programms für kontinuierliche Glukoseüberwachung und Fernüberwachung an der Cleveland Clinic. Dr. Issacs sprach kürzlich mit Beyond Type 2 darüber, wie ein typischer Behandlungspfad für Menschen mit Typ-2-Diabetes aussehen könnte und warum.
Das folgende Transkript wurde aus Gründen der Länge und der Klarheit bearbeitet.
BT2: Vielen Dank für dieses Gespräch, Dr. Isaacs, können Sie uns zunächst etwas über Metformin erzählen? Warum ist Metformin das Mittel der Wahl für Typ-2-Diabetiker?
Diana Isaacs: Nach allen unseren Leitlinien, zum Beispiel der American Diabetes Association, ist es die erste Behandlungslinie und eine kostengünstige Option. Aber es gibt auch schon seit Jahren. Es ist ein Medikament, das sich bewährt hat und dessen Sicherheit und Wirksamkeit nachgewiesen ist. Deshalb fangen wir in der Regel mit ihm an. Außerdem verringert es durch seinen Wirkmechanismus die Menge des Blutzuckers, den die Leber produziert. Es führt also nicht dazu, dass der Zucker zu niedrig wird und eine Hypoglykämie verursacht. Unter diesem Aspekt ist es auch viel sicherer in der Anwendung.
Es kann vorkommen, dass die Einnahme abgebrochen wird. Die häufigste Nebenwirkung ist in der Regel eine Magenverstimmung oder Durchfall. Es gibt einige Strategien, um diese zu reduzieren. Wenn man mit einer zu hohen Dosis beginnt oder das Medikament nicht zusammen mit dem Essen einnimmt, verschlimmert sich die Situation oft. Es gibt auch eine Formulierung mit verlängerter Wirkstofffreisetzung, die in diesem Fall wirklich hilft. Manche Menschen brauchen vielleicht nur eine niedrigere Dosis. Wir können also einiges tun, aber im Allgemeinen versuchen wir, dieses Medikament bei allen Menschen mit Typ-2-Diabetes einzusetzen, wenn sie es vertragen.
Wenn Metformin nicht dazu beiträgt, dass jemand seine Blutzuckerziele erreicht oder seinen A1C-Wert näher an sein Ziel heranbringt, was ist dann die nächste Behandlungslinie?
Das hängt von anderen Bedingungen ab. Wenn jemand zum Beispiel eine Nierenerkrankung, eine Herzinsuffizienz, eine kardiovaskuläre Erkrankung oder Risikofaktoren für eine kardiovaskuläre Erkrankung hat, gibt es spezielle Medikamente, vor allem die SGLT-2-Hemmer und die Klasse der GLP-1-Rezeptor-Agonisten.
Und dann hängt es von anderen Faktoren ab, zum Beispiel vom Gewicht. Wenn das Ziel darin besteht, Gewicht zu verlieren oder keine Gewichtszunahme zu haben, dann werden wiederum diese beiden Medikamentenklassen empfohlen. Bei den GLP-1-Rezeptor-Agonisten ist der Gewichtsverlust tendenziell etwas größer als bei den SGLT-2-Hemmern.
Die Kosten sind ein wichtiger Faktor, und leider sind die beiden genannten Medikamentenklassen sehr viel teurer. Für keines dieser Medikamente gibt es derzeit Generika. Wenn also die Kosten ein großes Problem darstellen, sagen die Leitlinien, dass man dann vielleicht einen Sulfonylharnstoff oder ein GLP-1-Medikament in Betracht ziehen sollte, oder die nächste Option könnte ein DPP-4-Hemmer sein.
SGLT-2-Hemmer – das sind diejenigen, die dazu führen, dass Sie etwas zusätzliche Glukose über den Urin ausscheiden?
Das ist richtig. Sie senken die Glukoseschwelle, und dann wird mehr davon ausgeschieden. Außerdem verliert man mehr Kalorien, der Blutdruck sinkt, und man nimmt ab.
Wie wirken GLP-1-Agonisten zur Senkung des Blutzuckers?
Sie haben einen vierteiligen Wirkmechanismus und sind wirklich erstaunlich. Sie bewirken, dass die Bauchspeicheldrüse mehr Insulin freisetzt, und sie unterdrücken auch Glukagon. Aber das Besondere ist, dass sie dies in Abhängigkeit von der Glukose tun. Das heißt, wenn der Blutzuckerspiegel hoch ist, wird mehr Insulin ausgeschüttet. Das ist sehr wichtig, denn das bedeutet, dass sie keine Hypoglykämie verursachen, weil sie auf diese Weise wirken.
Im Vergleich zu Sulfonylharnstoffen, die leider eine Hypoglykämie verursachen. Außerdem verlangsamen sie die Magenentleerung, was bedeutet, dass die Nahrung länger verdaut werden muss. Das trägt oft auch zur Sättigung bei. Das bedeutet aber auch, dass der Blutzuckerspiegel nach dem Essen weniger stark ansteigt. Außerdem scheinen sie auch einige zentrale Wirkungen auf das Gehirn zu haben, wo sie einfach ein stärkeres Sättigungsgefühl hervorrufen und die Person weniger hungrig ist.
Gewichtsverlust ist bei diesen Medikamenten sehr häufig. Es gibt sogar zwei Medikamente dieser Klasse, die speziell für die Gewichtsabnahme zugelassen sind. Nur zur Gewichtsabnahme und in höheren Dosen als die anderen, auch für Menschen ohne Diabetes.
Gibt es verschiedene Arten von GLP-1 und wie kann ein Arzt entscheiden, welches die beste Option für eine Person mit T2D ist?
Es gibt wöchentliches und tägliches Training sowie Training, das zweimal am Tag stattfindet. Es ist gut zu wissen, welche Möglichkeiten Sie haben. Viele Menschen bevorzugen es, wenn sie das Medikament nicht zweimal am Tag, sondern einmal in der Woche einnehmen müssen. Und es gibt auch Unterschiede bei den Geräten selbst. Einige sind wiederverwendbare Stifte, andere sind zum einmaligen Gebrauch bestimmt. Ich weiß nicht, ob das für manche Leute eine Rolle spielt, aber die Nadelgröße variiert ein wenig von einem Gerät zum anderen. So kann es je nach den Vorlieben der Person angepasst werden.
Die meisten GLP-1-Präparate sind injizierbar. Jetzt gibt es auch eine Pille, die täglich auf nüchternen Magen mit einem Abstand von 30 Minuten zu anderen Nahrungsmitteln oder Getränken eingenommen werden muss. Es können nur vier Unzen Wasser mitgenommen werden. Es hat also besondere Dosierungsanforderungen, aber zumindest bietet es den Menschen die Möglichkeit, es zu injizieren oder täglich einzunehmen.
Die SGLT-2-Medikamente sind als Tabletten erhältlich, richtig? Sie verursachen auch keine Unterzuckerung, aber wenn Sie gleichzeitig Insulin einnehmen, brauchen Sie vielleicht nicht so viel Insulin und müssen mit Ihrem medizinischen Team zusammenarbeiten, um Ihre Dosis zu senken.
Ganz genau. Jedes Mal, wenn man ein Medikament, sei es Metformin, der SGLT-2-Hemmer oder der GLP-1-Agonist, mit Insulin kombiniert, muss man den Blutzucker überwachen. Es kommt sehr häufig vor, dass wir die Insulindosis verringern müssen. Keines der besprochenen Medikamente verursacht für sich genommen eine Hypoglykämie. Aber wenn man sie mit Insulin oder einem Sulfonylharnstoff kombiniert, kann das passieren.
Wie wirken Sulfonylharnstoffe?
Sie sind wahrscheinlich unsere älteste Medikamentenklasse und gibt es schon ewig. Sie wirken direkt auf die Bauchspeicheldrüse, auf die Betazellen, und veranlassen sie, mehr Insulin auszuschütten. Sie sind also sehr wirksam, vor allem am Anfang, wenn bei jemandem neu Typ-2-Diabetes diagnostiziert wurde. Es besteht jedoch die Sorge, dass sie mit der Zeit an Wirksamkeit verlieren, weil die Bauchspeicheldrüse möglicherweise nicht mehr so gut in der Lage ist, all das zusätzliche Insulin auszuschütten.
Es ist ihnen auch egal, ob man etwas gegessen hat oder nicht. Wenn also jemand das Medikament nimmt und eine Mahlzeit auslässt oder weniger als sonst isst oder aktiver ist, besteht das Risiko, dass der Wert zu niedrig ist.
Aber oft werden diese Medikamente verschrieben, weil die Kosten sehr, sehr niedrig sind. Wenn also jemand nicht krankenversichert ist oder einen Plan mit hoher Selbstbeteiligung hat oder was auch immer, sehen wir, dass diese Medikamente verwendet werden
Würden Sie sagen, dass die TZDs weniger häufig verschrieben werden?
Ja, die TZDs sind also Thiazolidindione, wegen des langen Namens. Sie haben einen wirklich einzigartigen Wirkmechanismus, da sie die Muskeln und Zellen empfindlicher für Insulin machen. Ich habe gehört, dass sie als Sport in einer Pille beschrieben werden. Denn das ist es auch, was Bewegung bewirkt: Sie macht die Muskeln empfindlicher und sorgt so dafür, dass mehr Glukose in die Zellen aufgenommen wird. Es gibt nur einige Bedenken wegen einiger Nebenwirkungen dieser Klasse. Leider führen sie in der Regel zu einer Gewichtszunahme statt zu einer Gewichtsabnahme, und das ist nicht ideal. Auch Sulfonylharnstoffe können zu einer leichten Gewichtszunahme führen. Sie können auch eine gewisse Flüssigkeitsretention verursachen. Wir müssen bei der Anwendung von TZDs bei Menschen mit Herzinsuffizienz sehr vorsichtig sein. Außerdem besteht die Sorge, dass sie mit der Zeit zu Knochenschwund führen. Sie sind nicht ohne Nebenwirkungen, aber sie sind sehr wirksam, und es hat sich gezeigt, dass sie für Menschen mit einer Fettlebererkrankung sehr gut geeignet sind. Sie sind also eine Option und eine kostengünstige Möglichkeit. Pioglitazon ist ein Generikum und damit definitiv kostengünstiger.
Sie haben gerade vier andere Behandlungsmöglichkeiten als Metformin beschrieben. Es scheint wirklich wichtig zu sein, dass sich die Patienten mit ihrem Arzt zusammensetzen und sich über alle Möglichkeiten informieren, und warum ihnen diese verschrieben werden.
Ganz genau. Es gibt auch die DPP-4-Hemmer, die in Ungnade gefallen sind, weil sie sehr ähnlich wie die GLP-1-Agonisten wirken. Sie hemmen tatsächlich den Abbau von GLP-1, das der Körper selbst herstellen kann. Sie sind also weniger wirksam als GLP-1-Agonisten, weil es darauf ankommt, wie viel GLP-1 der Körper herstellen kann. Menschen mit Typ-2-Diabetes stellen in der Regel nicht genug davon her, so dass dies immer noch ein Problem darstellt. Sie sind also weniger wirksam, aber in Bezug auf diese Nebenwirkungen sehr neutral und werden sehr gut vertragen. Die Menschen nehmen durch sie nicht zu oder so. Der Grund dafür, dass sie in Ungnade gefallen sind, ist, dass sie im Vergleich zu den GLP-1-Agonisten und den SGLT-2-Hemmern in allen Bereichen sehr neutral sind. Sie haben Auswirkungen auf Herzinsuffizienz, Nieren und Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Und das ist gut so, wir sind froh, dass sie nicht schädlich sind. Aber jetzt haben wir diese beiden großartigen Medikamentenklassen, die bei all diesen Erkrankungen zu helfen scheinen.
Wir wissen, dass Menschen mit Typ-2-Diabetes ein höheres Risiko für all diese Dinge haben. Ein Medikament zu haben, das sie langfristig schützen kann, ist also sehr, sehr spannend. Es scheint so, als würden sie dies sogar unabhängig davon tun, wie stark der Blutzucker gesenkt wird. Das ist also wirklich erstaunlich. Deshalb möchten wir, dass die Menschen über diese Klassen Bescheid wissen und ihren Arzt fragen. Fragen Sie ihr medizinisches Team, ob sie für diese Wirkstoffe in Frage kommen.
Das war ein hilfreicher Einblick in die Behandlungsmöglichkeiten für Typ-2-Diabetes. Glauben Sie, dass es für Menschen mit T2D wichtig ist, diese Optionen proaktiv mit ihren Ärzten zu besprechen?
Ja! Viele Arztbesuche dauern nur 20 Minuten, deshalb sollten Sie gut vorbereitet sein. Recherchieren Sie, bringen Sie das Thema zur Sprache und kommen Sie vorbereitet zum Gespräch, denn Ihr Arzt hatte vielleicht keine Zeit, vor dem Termin alle Möglichkeiten zu prüfen.
Vielen Dank für Ihre Einblicke und Ihr Fachwissen!
Ein weiteres wichtiges Medikament für Menschen mit Typ-2-Diabetes, die es möglicherweise benötigen, ist Insulin. Erfahren Sie mehr über Insulin und wie es Ihnen helfen kann, Ihr Leben mit T2D zu verbessern, indem Sie unsere Ressourcen hier besuchen.
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